Ablaufschemata der einzelnen Geschäftstypen des PRIKRAF:

 

 

 

1. Pflegekostenzuschuss:

 

Ablauf für Pflegekostenzuschüsse inländischer Patienten

 

 

a) Vorgangsweise der Krankenanstalt

 

Auch die Nichtvertragskrankenanstalt ist verpflichtet, eine Aufnahmeanzeige auf elektronischem Weg über das Datensammelsystem ELDA an den leistungszuständigen Krankenversicherungsträger zu übermitteln. Nach erfolgter Überprüfung erhält die Krankenanstalt, ebenfalls auf elektronischem Weg, eine Versicherungszuständigkeitserklärung (VZE) bzw. eine Ablehnung der Kostenübernahme.

 

Nach Abschluss der Behandlung erhält die Patientin/der Patient von der Krankenanstalt eine Rechnung. Diese hat gemäß Gesamtvertrag zwischen der Wirtschaftskammer Österreich und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger sowohl die Entlassungsdiagnose und allfällige Zusatzdiagnosen, kodiert nach dem ICD-10 Diagnoseschlüssel, die allenfalls erbrachten medizinischen Einzelleistungen, kodiert nach dem MEL-Katalog, als auch die aufgrund dieser Diagnose(n) und Einzelleistung(en) mittels SCORING-Programm ermittelte Punktesumme zu beinhalten. Das SCORING-Programm steht allen PRIKRAF-Krankenanstalten kostenlos zur Verfügung.

 

 

b) Vorgangsweise der Patientin/des Patienten

 

Die saldierte bzw. mit einem anderen Zahlungsnachweis (z.B. Erlagschein) versehene Rechnung ist vom Versicherten bei dem für ihn leistungszuständigen Krankenversicherungsträger zur Kostenerstattung einzureichen.

 

c) Vorgangsweise des Krankenversicherungsträgers

 

Der Krankenversicherungsträger überprüft seine Leistungszuständigkeit. Diese Überprüfung umfasst einerseits die Frage, ob ein aufrechtes Versicherungsverhältnis vorliegt, und andererseits, ob die Behandlung eine Krankenbehandlung (bzw. Mutterschaftsleistung) nach sozialversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten darstellt.

 

Sobald diese Überprüfung positiv abgeschlossen ist, leitet der Krankenversicherungsträger die Rechnung im Falle einer stationären oder tagesklinischen Behandlung an die PRIKRAF weiter. Der PRIKRAF leistet den auf Basis der LKF (basierend auf den von der PRIKRAF-Krankenanstalt angegebenen Diagnosen und/oder medizinischen Einzelleistungen) von ihm ermittelten Kostenersatz an die/den Versicherte/n. Sozialversicherungsrechtlich vorgesehene Kostenbeiträge sind auch bei der Leistung von Kostenzuschüssen durch den PRIKRAF in Abzug zu bringen und mit den Versicherten gegenzuverrechnen.

 

 

2. Direktverrechnung

 

Ablauf für Fälle der Direktverrechnung

 

 

a) Vorgangsweise der Krankenanstalt

 

Die Verrechnung jenes Teiles der Rechnung, für den der Krankenversicherungsträger leistungszuständig ist, hat jedenfalls direkt zwischen PRIKRAF-Krankenanstalt und PRIKRAF zu erfolgen. Die Abwicklung erfolgt im Zuge der Monatsmeldung der Krankenanstalt, wobei jeder Zahlung des PRIKRAF eine gültige Versicherungszuständigkeitserklärung zugrunde liegen muss.

 

b) Vorgangsweise der Patientin/des Patienten

Seitens der Patientin/des Patienten sind keine Vorkehrungen zu treffen. Es werden demzufolge auch keine Pflegekostenzuschüsse gewährt.

 

c) Vorgangsweise des Krankenversicherungsträgers

 

Der Krankenversicherungsträger gibt die Versicherungszuständigkeitserklärung gegenüber der PRIKRAF-Krankenanstalt ab. Weitere Verwaltungsschritte fallen erst in der Abstimmung der Jahresstatistiken mit dem PRIKRAF an.

 

 

3. Abrechnung und Administration ausländischer Patientinnen/Patienten

 

Flussdiagramm der Abwicklung von ausländischen Patienten: Mittelflüsse für ausländische Patienten.

 

 

3.1. Die Patientin/der Patient verfügt über ein Formular ihrer/seiner ausländischen Krankenversicherung oder einen österreichischen Krankenkassenscheck und sucht eine PRIKRAF-Krankenanstalt auf, die über einen Einzelvertrag mit der örtlich zuständigen Gebietskrankenkasse verfügt.

 

Die Patientin/der Patient ist von der PRIKRAF-Krankenanstalt im Monatsbericht wie ein inländische/r Patient/in zu kodieren, als Kostenträger ist "ausländischer Versicherungsträger (abrechenbar für Fonds)" (AL) einzutragen.

 

Der Patientin/dem Patienten ist für den Anteil der sozialen Krankenversicherung keine Rechnung zu legen. Es erfolgt vielmehr ausgehend von den kodierten Diagnosen und Leistungen eine Direktverrechnung der PRIKRAF-Krankenanstalt mit dem PRIKRAF auf Basis der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung.

 

3.2. Die Patientin/der Patient verfügt über ein Formular ihrer/seiner ausländischen Krankenversicherung oder über einen österreichischen Krankenkassenscheck und sucht eine PRIKRAF-Krankenanstalt auf, die über keinen Einzelvertrag mit der örtlich zuständigen Gebietskrankenkasse verfügt.

 

Die Patientin/der Patient ist von der PRIKRAF-Krankenanstalt im Monatsbericht wie ein/e inländischer Patient/in zu kodieren, als Kostenträger ist "ausländischer Versicherungsträger (nicht abrechenbar für Fonds)" (AN) einzutragen.

 

Der Patientin/dem Patienten ist auch für den Anteil der sozialen Krankenversicherung eine Rechnung zu legen. Die Patientin/der Patient reicht sodann die bezahlte Rechnung bei seinem ausländischen Krankenversicherungsträger ein. Sofern mit dem betreffenden Staat ein Sozialversicherungsübereinkommen besteht, das eine Regelung über die Erstattung von Sachleistungen bei Nichteinhaltung des vorgesehenen Verfahrens enthält bzw. die Regelungen der VO (EWG) Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 anzuwenden sind, fragt der ausländische Krankenversicherungsträger in der Folge beim PRIKRAF an, welchen Betrag der österreichische Krankenversicherungsträger in dem betreffenden Fall bezahlen würde. Der PRIKRAF ermittelt sodann unter Anwendung der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung die Höhe dieses Betrages und gibt diesen dem ausländischen Krankenversicherungsträger bekannt.

 

3.3. Die Patientin/der Patient verfügt über keinen Anspruchsnachweis und sucht eine PRIKRAF-Krankenanstalt auf.

 

Die Patientin/der Patient ist von der PRIKRAF-Krankenanstalt im Monatsbericht wie ein/e inländische/r Patient/in zu kodieren, als Kostenträger ist "ausländischer Versicherungsträger (nicht abrechenbar mit Fonds)" (AN) einzutragen. Der Patientin/dem Patienten ist auch für den Anteil der sozialen Krankenversicherung eine Rechnung zu stellen. Die Patientin/der Patient reicht sodann die bezahlte Rechnung bei ihrem/seinem ausländischen Krankenversicherungsträger ein.

 

Sofern mit dem betreffenden Staat ein Sozialversicherungsübereinkommen besteht, das eine Regelung über die Erstattung von Sachleistungen bei Nichteinhaltung des vorgesehenen Verfahrens enthält, bzw. die Regelungen der VO (EWG) Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 anzuwenden sind, fragt der ausländische Krankenversicherungsträger in der Folge beim PRIKRAF an, welchen Betrag der österreichische Krankenversicherungsträger in dem betreffenden Fall bezahlen würde. Der PRIKRAF ermittelt sodann, unter Anwendung der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung, die Höhe dieses Betrages und gibt diesen dem ausländischen Krankenversicherungsträger bekannt.

 

In allen genannten Fällen hat der PRIKRAF zu prüfen, welche Art von Kostenerstattung in Betracht kommt (Direktverrechnung, Pauschalerstattung oder Kostenerstattungsverzicht). In jenen Fällen, in denen eine Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten vorgesehen ist, stellt der PRIKRAF die unter Anwendung der leistungsorientierten Krankenversicherung ermittelten Kosten dem zuständigen ausländischen Krankenversicherungsträger im Wege des Hauptverbandes zur Verfügung.